En los últimos días, algunos pacientes se han percatado de que el tratamiento que sus coberturas médicas antes financiaban ya no lo hacen más. Se trata de la semaglutida inyectable, utilizada en su dosis específica para abordar la diabetes, comercialmente conocida como Ozempic. Al mismo tiempo, otros beneficiarios de la medicina privada que buscan que su servicio empiece a incluir esta medicación en su cobertura se encuentran con la negativa. Este fenómeno ha sido constatado en algunas de las principales prepagas del país.
Fuentes del sector han relacionado estos cambios a auditorías que identificaron casos de pacientes diabéticos con documentación insuficiente. Es decir, aquellos que no serían capaces de demostrar su diabetes a pesar de que su médico había prescrito la droga basándose en ese diagnóstico, o que no cumplían con los requisitos necesarios para mantener la cobertura. Esta decisión radical de eliminar el fármaco de manera generalizada afecta tanto a aquellos pacientes que podrían haber falseado información como a quienes realmente la necesitan.
Se planteó la inquietud sobre cómo un médico podría firmar una receta que tergiversara la condición del paciente con el fin de obtener una ventaja económica, y si tal situación podría exponer al profesional a posibles demandas por parte de la prepaga en caso de ser descubierta. Una compañía de medicina prepaga habría detectado más de mil situaciones de este tipo.
“La sangre no suele llegar al río. Lo que generalmente pasa es que la empresa contacta al médico para corregir y resolver la situación”, sostuvieron fuentes conocedoras del tema. La escasez de médicos, especialmente en especialidades relevantes, complica aún más el panorama actual, que requiere un esfuerzo conciliador.
Además, se destacó que muchas solicitudes de cobertura de este tratamiento debieron ser rechazadas porque el médico que recetó la semaglutida no estaba debidamente especializado. “No se trataba de un endocrinólogo, que sería el indicado, sino de cardiólogos o incluso traumatólogos”, señalaron.
Esto llevó a la conclusión de que aquellos pacientes que no podían justificar documentalmente su diagnóstico de diabetes buscaban obtener beneficios económicos asociados a dicha condición y utilizar las aplicaciones de semaglutida para la pérdida de peso. Sin embargo, los perjudicados parecen ser muchos más que los mencionados.
En este nuevo contexto, algunas prepagas han comenzado a exigir que el paciente diabético haya documentado en su historia clínica el uso de otras terapias para la diabetes tipo 2 antes de acceder a la semaglutida, o que no esté utilizando insulina simultáneamente. Cumplir con estos requisitos podría habilitarlos para acceder a la cobertura de Ozempic o productos similares.
Expertos en diabetes han calificado de arbitrarios los criterios aplicados, argumentando que no se ajustan a las guías de práctica clínica establecidas. Mientras tanto, algunas empresas de medicina prepaga han indicado que han comenzado a ajustar sus controles y protocolos debido a las irregularidades detectadas, las cuales se ha afirmado que existieron en diversos grados de evidencia.
La preocupación aumentó cuando la semaglutida comenzó a ocupar una posición destacada en el presupuesto destinado a medicamentos. Aunque la diabetes tipo 2 es una patología en aumento, se observó que el crecimiento del gasto no correspondía a la incidencia de la enfermedad.
La semaglutida diseñada específicamente para la pérdida de peso, y no para el tratamiento de la diabetes, se presenta en dosis más elevadas con registros posteriores ante la ANMAT. Las novedades han tardado en arribar a Argentina, y durante este tiempo, algunos médicos han optado por usar la medicación “fuera de prospecto”.
Una especialista con experiencia en la prescripción de semaglutida, que se desempeña en un hospital privado importante de la Ciudad de Buenos Aires, expresó su descontento por la situación actual de muchos pacientes diabéticos: “De la noche a la mañana se quedaron sin cobertura. A otros pacientes se les dificulta obtener la autorización para iniciar un tratamiento. Es como si todas las prepagas se hubieran puesto de acuerdo”. Además, lanzó una ironía: “Junio es el mes del aguinaldo, parece que debieron decidir entre priorizar a sus empleados o a sus afiliados”.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) no incluye de manera explícita los medicamentos GLP-1 en su vademécum básico. Por otra parte, la Ley de Diabetes establece la garantía del 100 por ciento de cobertura para todos los medicamentos, insumos y tratamientos que el médico tratante indique para sus pacientes. Los acontecimientos recientes anticipan un incremento en la conflictividad judicial.
